Місце комбінованої антигіпертензивної терапії в лікуванні артеріальної гіпертензії: вибір ефективних молекул. Комбінована антигіпертензивна терапія в лікуванні артеріальної гіпертензії надзвичайно важлива для досягнення оптимального контролю тиску крові та зниження ризику серцево-судинних ускладнень. Зазвичай, монотерапія не завжди досягає бажаного зниження тиску, особливо в тяжких випадках гіпертензії, тому комбінування препаратів з різних класів антигіпертензивних засобів стає важливим кроком для досягнення цілей терапії. При виборі ефективних молекул для комбінованої терапії враховуються кілька факторів. По-перше, важливі клінічні характеристики пацієнта, такі як вік, стать, наявність супутніх захворювань і факторів ризику. По-друге, розглядається механізм дії препаратів і їхня здатність до синергії в зниженні артеріального тиску. А також важливо враховувати реакцію пацієнта на попередні антигіпертензивні засоби. Наприклад, у деяких пацієнтів діуретики можуть бути особливо ефективними, тоді як у інших можуть виявитися більш ефективними інші класи препаратів. Саме індивідуальний підхід до пацієнта є ключовим для вибору оптимальної комбінації антигіпертензивних препаратів. Цільові рівні АТ для лікування гіпертензії Головним завданням лишається досягнення цільового рівня АТ і найголовніше – утримання такого у пацієнтів. До оптимальних підходів відносяться ті, що були визначені Європейським товариством кардіологів (ESC): -для пацієнтів молодше 65 років – 130/80мм рт.ст. (але не нижче 120/70 мм рт.ст.), -для людей старших 65 років потрібно дотримуватися рамок 130-140\80-90 мм рт.ст. Чимало уваги в нових рекомендаціях приділяється модифікації способу життя, яка має бути застосована для абсолютно всіх хворих з АГ. Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії Більшість пацієнтів з гіпертонією потребують медикаментозної терапії разом зі змінами способу життя для досягнення оптимального контролю АТ. Препаратами першого ряду є п’ять груп препаратів – бета-блокатори, тіазидні діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ та блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію). Саме з них формується підхід до лікування пацієнта. За словами Сіренка Юрія Миколайовича, доктора медичних наук та професора Національного університету охорони здоровʼя України імені П.Л.Шупика, більше 70% осіб на первинній ланці надання медичної допомоги, які мають підвищений артеріальний тиск, потребують двох або більше препаратів, 30% потребують трьох і більше. Кожна група антигіпертензивних препаратів діє на певну ланку, на певний механізм. Коли ми впливаємо на дві різні ланки, то ймовірність того, що ми досягнемо результату набагато більша. Один препарат, як правило, збільшує тривалість дії іншого та зменшує частоту побічних ефектів. До прикладу, дигідропіридинові антагоністи кальцію викликають тахікардію, а бета-блокатори – брадикардію, але коли їх застосовувати разом, то частота серцевих скорочень не змінюється. Або інший приклад, діуретики зменшують вміст калію у крові, блокатори ренін-ангіотензинової системи збільшують, а коли їх застосовувати разом, то практично не відбувається змін вмісту калію у крові. Принципи комбінованої антигіпертензивної терапії Цікаве дослідження було проведене за участю 18 652 пацієнтів первинної ланки системи охорони здоров’я у Європі та країнах Близького Сходу. Продемонстровано, що лише 30% хворих досягали цільових рівнів АТ у разі лікування одним препаратом, натомість 70% потребували приймання 2 або 3. Тобто це свідчить на користь комбінованого застосування антигіпертензивних засобів навіть на етапі первинного лікування, зокрема терапевтична дія медикаментів достовірно зростає залежно від їхньої кількості. Перші дослідження комбінованої терапії були надруковані у 2004 році, тобто 20 років тому. До того практично навіть мови про старт комбінованої терапії ніколи не йшло. Один з прикладів ефективності комбінації STRATHE — перше дослідження, в якому було доведено, що починати терапію з комбінації більш ефективно, ніж у будь-який інший спосіб. Саме в цьому дослідженні давали фіксовану комбіновану терапію, вона включала препарат Периндоприл з Індапамідом і порівняння з можливістю призначати послідовну або крок за кроком терапію. У дослідженні показано, що з самого початку зниження тиску було більш потужним і кількість побічних ефектів була меншою. Другий приклад – це дослідження ACCOMPLISH. В ньому хворі проходили антигіпертензивну терапію, де контроль артеріального тиску був 37%. В один день цю терапію їм відмінили і замінили на чудо-таблетку – інгібітор АПФ+діуретик, інгібітор АПФ+антагоніст кальцію. І вже через місяць ефективність контролю в обох групах досягла вдвічі більшого рівня – 73%.Якщо сформулювати вимоги до ідеального антигіпертензивного препарату, то він повинен і знижувати тиск, і мати кращий тривалий контроль, і збалансовану дію протягом доби, і докази ефективності довгострокового прийому, і захист органів-мішеней, симпатомодулюючі властивості, покращення профільності, профіль переносимості тощо. Це дуже багато-багато вимог і відповідно, що жоден з препаратів ще не відповідає цьому. Але, коли була запропонована у 2018 році покрокова схема, то всі розуміли, що починати треба саме з комбінацій. Комбінація повинна містити препарат, який блокує ренін-ангіотензинову систему, інгібітора АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину-ІІ+антагоніст кальцію чи діуретик.І таким чином ми перекриваємо три можливі компоненти контролю артеріального тиску, що дає результат 90% і більше. Дуже цікавим є Кокранівський аналіз, надрукований 8 років тому. У ньому доведено, що якщо порівнювати подвійні комбінації між собою, то рівень зниження офісного артеріального тиску, в принципі, буде однаковий. Але добовий моніторинг артеріального тиску виявив, що чомусь комбінація блокатора ренін-ангіотензинової системи з антагоністами кальцію краще знижувала добовий рівень артеріального тиску. Також доктор медичних наук – Сіренко Юрій Миколайович у своїй доповіді вважає, що у трикомпонентній терапії препарат Амлодипін є ідеальним компонентом для поліпшення прогнозу. Він є універсальним солдатом. Ефективність цього препарату щодо зниження АТ та ризику серцево-судинних подій доведено у дослідженнях VALUE, ALLHAT, ACCOMPLISH, ASCOT, CAMELOT. Зокрема, у випробуванні ACCOMPLISH при вивченні іАПФ + ГХТ та іАПФ +Амлодипін показано, що для певної категорії хворих комбінація з амлодипіном продемонструвала дещо кращі результати. Що ми знаємо про потрійну комбінацію? Небагато, на жаль, але тим не менше дослідження є. У дослідження угорських колег під назвою «Піаніст» взяло участь 4700+ пацієнтів, які не контролювалися за допомогою подвійної комбінації, їх одразу перевели на потрійну комбінацію. Периндоприл+Індапамід+Амлодипін в максимальній дозі – це дуже потужне додаткове зниження офісного артеріального тиску на 28/14 мм ртутного стовпчика, незважаючи на те, що приймали пацієнти до цього. Відповідно до європейських рекомендацій, основою стратегії медикаментозного лікування є призначення антигіпертензивних препаратів, що складається із трьох етапів. Перший крок – це початкова терапія подвійною комбінацією іАПФ чи БРА + БКК або діуретик. Монотерапія можлива у хворих групи низького ризику та при АГ 1-го ступеня або в осіб похилого віку (>80 років) і «крихких» пацієнтів. За відсутності ефективності подвійної комбінації другий крок передбачає застосування потрійної комбінації іАПФ або БРА + БКК + діуретик. Нарешті, на третьому етапі за наявності резистентної АГ потрібно призначити потрійну терапію в одній таблетці з додаванням четвертого препарату – спіронолактону (25‑50 мг) або інших засобів (будь-якого діуретика, α- або β-адреноблокатора). При цьому слід розглянути доцільність направлення пацієнта до спеціалізованого центру для продовження обстеження. Схема лікування складається з трьох кроків: перший крок – комбінація фіксована або Периндоприл+Індапамід, або Периндоприл+Амлодипін. Другий крок – потрійна комбінація Периндоприл+Індапамід+Амлодипін. І третій крок – потрійна комбінація, до якої додається нова таблетка, це може бути інший діуретик, Спіронолактон чи бета-блокатор. Отже, комбінована антигіпертензивна терапія відіграє важливу роль у лікуванні артеріальної гіпертензії, дозволяючи досягти бажаного контролю тиску крові та мінімізувати ризик серцево-судинних ускладнень. Вибір ефективних молекул для комбінованої терапії вимагає уважного розгляду клінічних особливостей пацієнта та механізмів дії препаратів з метою досягнення оптимальних результатів. Матеріал підготовлений за результатами доповіді Сіренка Юрія Миколайовича, доктора медичних наук та професора Національного університету охорони здоровʼя України імені П.Л.Шупика на Всеукраїнській науково-практичної онлайн-конференції «Нове про головне: кардіологічні алгоритми у коморбідних хворих».